Déficit de vitamina D en una paciente con hiperparatiroidismo

Dr. Enrique Casado Burgos, Reumatólogo, Coordinador de la Unidad de Metabolismo óseo del Hospital Universitari Parc Taulí. Sabadell. España

OBJETIVOS

  • Revisar los factores de riesgo de fractura osteoporótica.
  • Conocer los hallazgos de laboratorio sugestivos de hiperparatiroidismo primario.
  • Aprender a manejar el déficit de vitamina D en este perfil de paciente.

ENFERMEDAD ACTUAL

Mujer de 71 años que acude a consulta por dolor lumbar tras caída accidental de nalgas en su domicilio debido a un resbalón en el cuarto de baño.

ANTECEDENTES PERSONALES

Como antecedentes familiares cita que su madre padeció fractura de cadera a los 88 años.

Como antecedentes médicos, la paciente está diagnosticada de menopausia desde los 49 años, presenta diabetes tipo 2, hipertensión arterial, litiasis renal (2 episodios en los últimos 2 años), así como osteoporosis posmenopáusica. Además, ha sufrido un pasado episodio de fractura de muñeca derecha, tras un tropezón en la calle a los 66 años.

El tratamiento que recibe en la actualidad es metformina, enalapril, ácido alendrónico semanal y suplementos de 500mg de calcio y 400 UI de colecalciferol al día.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Estatura de 148 cm, 53 Kg de peso, un IMC de 24,2 kg/m2 (valor dentro del rango normal: 18,5-24,9 kg/m2).

La paciente presenta discreta cifosis dorsal y durante la exploración indica dolor a la palpación de apófisis espinosas de la región lumbosacra. Como consecuencia del mismo, presenta imposibilidad a la flexo-extensión lumbar.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (laboratorio, radiografía, ecografía…)

El análisis de laboratorio realizado a la paciente muestra los siguientes valores:

ParámetroMedida pacienteRango normal
Creatinina0,8 mg/dl(0,7-1,3 mg/dL)
AST31 U/L(8-33 U/L)
ALT29 U/L(7-55 U/L)
Fosfatasa alcalina93 UI/L(44-147 UI/L)
GGT30 U/L(0.08-0.63 U/L)
Ca10,1 mg/dl(8,5-10,2 mg/dL)
P3,8 mg/dl(2,8-4,5 mg/dl)
Albúmina30 g/L(3,4-5,4 g/dL)
25-hidroxivitamina14 ng/ml(20-40 ng/mL)
D PTH185 pg/ml(10-55 pg/ml)
Tabla 1. Valores de laboratorio de la paciente.

La radiografía simple de columna dorsal y lumbar muestra una osteopenia difusa. Así mismo también se observa la pérdida de un 35% de la altura del cuerpo vertebral de L1, compatible con una fractura-aplastamiento vertebral moderada o grado 2 (Figura 1).

Figura 1. Radiografía lateral de la columna lumbar.

MANEJO INICIAL DE LA PACIENTE

Debido a la presencia de concentraciones por debajo del rango normal de albúmina en la paciente, se calcula el calcio corregido por albúmina, resultando en 10,9 mg/dl.

Se pregunta a la paciente sobre la ingesta de calcio y se calcula, haciendo uso de la herramienta de la SEIOMM [1], que ingiere 757 mg/día, cifra que es inferior a la recomendada para su edad (1.200 mg/día).

La paciente presenta una deficiencia de 25-hidroxivitamina D (25(OH)D), que podría justificar un hiperparatiroidismo secundario. Sin embargo, las cifras tan elevadas de hormona paratiroidea (PTH) (> 150 pg/ml) y la presencia de hipercalcemia orientan hacia otro diagnóstico.

Se realiza una gammagrafía de paratiroides con sestamibi-Tc99m, que confirma la presencia de un adenoma hiperfuncionante de paratiroides.

DIAGNÓSTICO

Deficiencia de vitamina D, confirmado por la presencia de niveles séricos de  25(OH)D <20 ng/ml.

Hiperparatiroidismo primario por adenoma de paratiroides, confirmado por gammagrafía de paratiroides.

Aunque la función renal normal descarta un hiperparatiroidismo secundario a insuficiencia renal, el déficit de vitamina D podría hacer pensar en un hiperparatiroidismo secundario a déficit de vitamina D.

Sin embargo, la paciente presenta una hipercalcemia y el antecedente de litiasis renal lo que orienta el diagnóstico a un hiperparatiroidismo primario [2].

Alto riesgo de fractura y osteoporosis por presencia de diversos factores de riesgo [3]: sexo femenino, posmenopausia, edad mayor de 65 años, antecedente personal de fractura, antecedente de fractura de cadera en la madre, diabetes, déficit de vitamina D e  hiperparatiroidismo.

TRATAMIENTO

Se indica ortesis lumbosacra semirrígida y analgesia con tramadol y paracetamol con la intención de controlar el dolor lumbar debido a la fractura vertebral.

Ante la presencia de cifras elevadas de calcio en sangre, se suspenden los suplementos de calcio y se recomienda a la paciente aumentar la ingesta de calcio dietético hasta alcanzar los 1.200 mg/día.

Ante estos datos, se instaura un tratamiento con colecalciferol a dosis de 25.000 UI al mes y se solicita una nueva determinación de 25(OH)D y calcio a los 3-4 meses. Se opta por suplementar con dosis bajas de colecalciferol para minimizar el riesgo de hipercalcemia descrito en estos pacientes cuando se utilizan dosis altas o formas más activas de vitamina D.

¿Sabías que…?

  • Las guías clínicas recomiendan determinar niveles de 25(OH)D en todos los pacientes con hiperparatiroidismo primario y suplementar con vitamina D hasta alcanzar niveles >20 o 30 ng/ml [4,5].
  • En pacientes con hiperparatiroidismo primario y déficit de vitamina D es preferible suplementar con colecalciferol, forma menos activa y más fisiológica de la vitamina D [6].
  • La administración inicial de 800-1.000 UI diarias de colecalciferol (25.000 UI al mes) en pacientes con hiperparatiroidismo primario puede ser suficiente para mantener niveles de 25(OH)D entre 20-30 ng/ml [6].

Se interroga por el tratamiento con ácido alendrónico y resulta que la paciente llevaba más de un año sin tomarlo (pérdida de adherencia). Se insistió en realizar correctamente el tratamiento con el bisfosfonato oral, insistiendo en el buen cumplimiento del mismo para conseguir el máximo efecto beneficioso anti-fractura.

¿Sabías que…?

  • En pacientes con alto riesgo de fractura podría ser más beneficioso el tratamiento con teriparatida que los bisfosfonatos [7].
  • Sin embargo, el hiperparatiroidismo que presenta la paciente contraindica este tratamiento[8], por lo que podríamos continuar con alendronato o plantear un tratamiento más potente como ácido zoledrónico o denosumab.

En vista al seguimiento, se solicita una densitometría ósea con TBS para valorar la densidad y calidad ósea del esqueleto de la paciente.

CONCLUSIONES

  • La osteoporosis, con o sin fracturas por fragilidad, puede ser secundaria a diferentes enfermedades o tratamientos [9].
  • En pacientes con osteoporosis y cifras elevadas de PTH debe prestarse atención a la calcemia (corregida por albúmina o proteínas) y antecedentes como la litiasis renal, pues podrían presentar un hiperparatiroidismo primario [3].
  • Los pacientes con hiperparatiroidismo primario con frecuencia presentan déficit de 25(OH)D [6, 10].
  • El déficit de vitamina D en pacientes con hiperparatiroidismo primario debe corregirse hasta alcanzar por lo menos niveles de 25(OH)D de 20-30 ng/ml [4-5].
  • En estos casos es preferible la suplementación con colecalciferol [4-5].

Metabolismo de la vitamina D

Accede a nuestro siguiente artículo para saber más como la síntesis, absorción y almacenamiento de la vitamina D en conjunto forman un proceso complejo en el que intervienen diferentes órganos.

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Papel de la vitamina D en patologías asociadas

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BIBLIOGRAFÍA

  1. Calculadora de ingesta de calcio por la dieta de la SEIOMM. https://seiomm.org/herramientas/calculadora-de-ingesta-de-calcio/
  2. Bilezikian JP. Primary Hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2018 Nov 1;103(11):3993-4004. doi: 10.1210/jc.2018-01225. PMID: 30060226; PMCID: PMC6182311.
  3. Naranjo Hernández A, Díaz Del Campo Fontecha P, Aguado Acín MP, Arboleya Rodríguez L, Casado Burgos E, Castañeda S, Fiter Aresté J, Gifre L, Gómez Vaquero C, Candelas Rodríguez G, Francisco Hernández FM, Guañabens Gay N. Recommendations by the Spanish Society of Rheumatology on Osteoporosis. Reumatol Clin. 2019 Jul-Aug;15(4):188-210. English, Spanish. doi: 10.1016/j.reuma.2018.09.004. Epub 2018 Nov 22. PMID: 30470636.
  4. Martínez Díaz-Guerra G, Jódar Gimeno E, Reyes García R, Gómez Sáez JM, Muñoz-Torres M; Grupo de Trabajo de Metabolismo Mineral y Óseo de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición. Hiperparatiroidismo primario normocalcémico: recomendaciones acerca del manejo y seguimiento [Normocalcemic primary hyperparathyroidism: recommendations for management and follow-up]. Endocrinol Nutr. 2013 Oct;60(8):456.e1-6. Spanish. doi: 10.1016/j.endonu.2013.01.015. Epub 2013 May 7. PMID: 23660008.
  5. Bilezikian JP, Brandi ML, Eastell R, Silverberg SJ, Udelsman R, Marcocci C, Potts JT Jr. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the Fourth International Workshop. J Clin Endocrinol Metab. 2014 Oct;99(10):3561-9. doi: 10.1210/jc.2014-1413. Epub 2014 Aug 27. PMID: 25162665; PMCID: PMC5393490.
  6. Vélayoudom-Céphise FL, Wémeau JL. Primary hyperparathyroidism and vitamin D deficiency. Ann Endocrinol (Paris). 2015 May;76(2):153-62. doi: 10.1016/j.ando.2015.03.022. Epub 2015 Apr 25. Erratum in: Ann Endocrinol (Paris). 2015 Jul;76(3):289. PMID: 25916759.
  7. Ficha técnica de Forsteo. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/forsteo-epar-product-information_es.pdf.
  8. Geusens P, Marin F, Kendler DL, Russo LA, Zerbini CA, Minisola S, Body JJ, Lespessailles E, Greenspan SL, Bagur A, Stepan JJ, Lakatos P, Casado E, Moericke R, López-Romero P, Fahrleitner-Pammer A. Effects of Teriparatide Compared with Risedronate on the Risk of Fractures in Subgroups of Postmenopausal Women with Severe Osteoporosis: The VERO Trial. J Bone Miner Res. 2018 May;33(5):783-794. doi: 10.1002/jbmr.3384. Epub 2018 Feb 9. PMID: 29329484.
  9. Mirza F, Canalis E. Management of endocrine disease: Secondary osteoporosis: pathophysiology and management. Eur J Endocrinol. 2015 Sep;173(3):R131-51. doi: 10.1530/EJE-15-0118. Epub 2015 May 13. PMID: 25971649; PMCID: PMC4534332.
  10. Silverberg SJ. Vitamin D deficiency and primary hyperparathyroidism. J Bone Miner Res. 2007 Dec;22 Suppl 2:V100-4. doi: 10.1359/jbmr.07s202. PMID: 18290710.

Hipovitaminosis D en una mujer infértil con ovarios poliquísticos

Dr. Santiago  Palacios Gil-Antuñano, Ginecólogo, director del Instituto Palacios de Salud y Medicina de la mujer. Madrid. España

OBJETIVOS

  • Importancia y prevalencia de la hipovitaminosis D en el síndrome de ovarios poliquísticos.
  • Manejo del síndrome de ovarios poliquísticos con infertilidad e hipovitaminosis D.
  • Papel de la vitamina D en el síndrome de ovarios poliquísticos.

ENFERMEDAD ACTUAL

Mujer de 32 años de edad, que acude a consulta por presentar dificultad en quedarse embarazada.

ANTECEDENTES PERSONALES

Paciente de 32 años de edad, casada desde hace 3 años, y que trabaja como ejecutiva en una empresa. Acude a la consulta por vez primera con el motivo de deseo de embarazo.

Como antecedentes familiares se destaca la hipercolesterolemia materna, así como la muerte por cáncer de pulmón de su padre.

En sus antecedentes médicos indica que hace 4 años fue diagnosticada con el síndrome de ovarios poliquísticos. Indica que acudió a consulta ginecológica por alteraciones menstruales (tipo menstrual 3-4/40-100 días), sobrepeso y ligero hirsutismo en cara. El especialista, tras una ecografía vaginal y la realización de análisis (que no reporta) realizó el diagnostico de síndrome de ovarios poliquísticos.

En aquel momento,  con motivo del diagnóstico, y que no deseaba tener hijos, recibió el tratamiento de anticonceptivo hormonal oral (Etinilestradiol/Drospirenona, 0,03 mg/3 mg) con la pauta de 21 días y 7 de descanso.

Por el deseo de concebir, hace un año abandonó el citado tratamiento y comenzó a  tomar ácido fólico. Las menstruaciones que tiene en la actualidad son cada 45-60 días.

EXPLORACIÓN FÍSICA

El examen reveló un valor de índice de masa corporal (IMC) correspondiente al rango de sobrepeso (27 kg/m2) y valores en el rango normal de presión arterial.

La paciente presenta vello excesivo en la barbilla, antebrazos y abdomen bajo. No tiene signos de estrías, de acné o alopecia. Tampoco presenta acantosis nigricans y el funcionamiento de su tiroides es normal. La exploración mamaria y de sus genitales externos no muestra signos alejados de la normalidad

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (laboratorio, radiografía, ecografía…)

La prueba de sobrecarga de glucosa de 75 gr mostró niveles altos de insulina. Los análisis mostraron niveles normales de glucemia, perfil de lípidos en ayunas, TSH, prolactina y 17OH Progesterona.

El valor de estos y otros parámetros pueden verse en la Tabla 1:

ParámetroMedida pacienteRango normal
170H Progestona1.3 ng/ml<2 ng/ml
Insulina (sobrecarga de glucosa de 75 gr)142 microU/ml<100 microU/ml
25-hidroxivitamina D17 ng/ml(20-40 ng/ml)
Andrógenos libres*5.6<4.5
*= testosterona (nmol/l)/SHBG (nmol/l) x 100

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de ovarios poliquísticos fue confirmado mediante una ecografía vaginal, en la que se observó presencia de 12 o más folículos en cada ovario (barrido completo con una medida de entre 2-9 mm de diámetro y/o un volumen ovárico aumentado > 10 ml) en fase folicular temprana. 
Además, se encontraron concentraciones deficitarias de  vitamina D. 

MANEJO INICIAL DE LA PACIENTE

Es importante realizar el tratamiento adecuado en tiempo y forma ya que previene  las graves consecuencias que puede tener el síndrome de ovarios poliquísticos para la salud de las mujeres, como son [1]: 

  • Enfermedad cardiovascular e hipertensión,
  • Resistencia insulínica.
  • Diabetes y diabetes gestacional.
  • Cáncer endometrial.
  • Mayor tasa de abortos.
  • Pre-eclampsia.

En aquellas mujeres que no desean embarazo, el tratamiento debe estar orientado a la corrección de la hiperandrogenemia, las manifestaciones cutáneas del hiperandrogenismo (hirsutismo, acné y alopecia androgénica), los trastornos menstruales así como las alteraciones metabólicas asociadas a la resistencia insulínica y al hiperinsulinismo [1]. 

DIAGNÓSTICO

En el caso que nos ocupa,  la paciente fue tratada con un anticonceptivo combinado oral que contiene drospirenona moderadamente antiandrogénico.

La situación actual de la paciente requiere sin embargo un cambio de tratamiento.

¿Sabías que…?

  • La presencia de síndrome de ovario poliquístico se asocia a la disfunción metabólica, resistencia a la insulina (RI) y a niveles bajos de vitamina D (25 (OH) D) [3-5]. Los pacientes que la padecen también presentan altos niveles de IMC, presión arterial, niveles de leptina, niveles de andrógenos y colesterol no HDL (y niveles bajos de colesterol HDL) [3-5].
  • La RI se asocia con un mayor riesgo de disglucemia, diabetes mellitus tipo 2, síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular [6]. Las mujeres con síndrome de ovario poliquístico y deficiencia de 25(OH)D tienen una mayor prevalencia de intolerancia a la glucosa en comparación con las mujeres con síndrome de ovario poliquístico sin deficiencia de esta vitamina [6].

TRATAMIENTO

En la actualidad y por los datos registrados en la exploración y análisis, se decidió administrarle medicación insulino-sensibilizante y un complemento de vitamina D, previo al comienzo de la inducción a la ovulación. La dosis y pauta de los tratamientos fueron:

  1. D-Chiro-Inositol (DCI) natural más mioinositol. El DCI ayuda a mantener el equilibrio fisiológico de la mujer con síndrome de ovario poliquístico. Los resultados muestran un aumento significativo en la tasa de embarazo del 65,5% después del tratamiento con 1.100 mg de mioinositol (MI) +300mg de DCI (ratio 3.6:1) [2]. 
  2. Colecalciferol. Dosis de 25.000 UI a la semana. Después del primer mes se realizará seguimiento y se elegirá una dosis de mantenimiento. 

¿Sabías que…?

La vitamina D parece regular la homeostasis de la glucosa/insulina a través de diferentes mecanismos [6]:

  • Estimulando la liberación de insulina a través de la expresión de receptores de la vitamina D (VDR) en las células β pancreáticas.
  • Aumentando la capacidad de respuesta del GLUT (transportador de glucosa) a la insulina mediante la unión del complejo 1,25 (OH)2D3-VDR al VDRE (elementos de respuesta a la vitamina D) del receptor de insulina a nivel tisular.
  • Suprimiendo la liberación de citocinas proinflamatorias, que se cree que median en la IR.
  • Regulando los niveles de calcio intra y extracelular, que son esenciales para las acciones mediadas por la insulina.

CONCLUSIONES

  • El síndrome de ovario poliquístico es un trastorno endocrino heterogéneo que afecta hasta al 20% de las mujeres premenopáusicas, lo que convierte a este síndrome en el trastorno endocrino y metabólico más común en mujeres en edad reproductiva [1].
  • Aproximadamente el 67-85% de las mujeres con síndrome de ovario poliquístico presentan deficiencia de vitamina D [4].
  • La vitamina D interviene en la fisiopatología del síndrome de ovario poliquístico. Un estado deficiente de vitamina D se asocia con las características más destacadas de la patología, incluyendo resistencia a la insulina, irregularidades ovulatorias y menstruales, disminución de la tasa de embarazo, hirsutismo, hiperandrogenismo, obesidad y enfermedad cardiovascular elevada [3-5].

Vitamina D y reproducción asistida

El déficit de vitamina D podría tener un papel importante en la fertilidad y los procesos de reproducción asistida, tanto en hombres como en mujeres.

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Embarazo y vitamina D

Santiago Palacios. Especialista en Ginecología y Obstetricia. Director del Instituto Palacios de Salud y Medicina de la Mujer de Madrid

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BIBLIOGRAFÍA

  1. Escobar-Morreale H.F. Polycystic ovary syndrome: Definition, aetiology, diagnosis and treatment. Nat. Rev. Endocrinol. 2018;14:270–284.
  2. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2004 Jan;81(1):19-25. doi: 10.1016/j.fertnstert.2003.10.004. PMID: 14711538.
  3. Krul-Poel Y.H.M., Snackey C., Louwers Y., Lips P., Lambalk C.B., Laven J.S.E., Simsek S. The role of vitamin D in metabolic disturbances in polycystic ovary syndrome: A systematic review. Eur. J. Endocrinol. 2013;169:853–865.
  4. Mu Y., Cheng D., Yin T.L., Yang J. Vitamin D and Polycystic Ovary Syndrome: A Narrative Review. Reprod. Sci. 2020 doi: 10.1007/s43032-020-00369-2.
  5. Azhar A., Abid F., Rehman R. Polycystic Ovary Syndrome, Subfertility and Vitamin D Deficiency. J. Coll. Physicians. Surg. Pak. 2020;30:545–546
  6. Alvarez J.A., Ashraf A. Role of vitamin D in insulin secretion and insulin sensitivity for glucose homeostasis. Int. J. Endocrinol. 2012;351385:1–19.

OTRAS LECTURAS RECOMENDADAS

  1. Bargiota A., Diamanti-Kandarakis E. The effects of old, new and emerging medicines on metabolic aberrations in PCOS. Ther. Adv. Endocrinol. Metab. 2012;3:27–47.
  2. Alvarez J.A., Ashraf A. Role of vitamin D in insulin secretion and insulin sensitivity for glucose homeostasis. Int. J. Endocrinol. 2012;351385:1–19.
  3. Teegarden D., Donkin S.S. Vitamin D: Emerging new roles in insulin sensitivity. Nutr. Res. Rev. 2009;22:82–92.
  4. He C., Lin Z., Robb S.W., Ezeamama A.E. Serum Vitamin D Levels and Polycystic Ovary syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients. 2015;7:4555–4577
  5. Thomson R.L., Spedding S., Buckley J. D Vitamin D in the aetiology and management of polycystic ovary syndrome. Clin. Endocrinol. 2012
  6. Merhi Z., Doswell A., Krebs K., Cipolla M. Vitamin D alters genes involved in follicular development and steroidogenesis in human cumulus granulosa cells. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2014;99: E1137– E1145. doi: 10.1210/jc.2013-4161.
  7. Moridi I., Chen A., Tal O., Reshef T. The Association between Vitamin D and Anti-Müllerian Hormone: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients. 2020;12:1567
  8. Wang L., Lv S., Li F., Yu X., Bai E., Yang X. Vitamin D Deficiency Is Associated With Metabolic Risk Factors in Women With Polycystic Ovary Syndrome: A Cross-Sectional Study in Shaanxi China. Front. Endocrinol. 2020; 11:171.
  9. Voulgaris N., Papanastasiou L., Piaditis G., Angelousi A., Kaltsas G., Mastorakos G., Kassi E. Vitamin D and aspects of female fertility. Hormones. 2017;16:5–21
  10. Holick M.F., Binkley N.C., Bischoff-Ferrari H.A., Gordon C.M., Hanley D.A., Heaney R.P., Murad M.H., Weaver C.M. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: An Endocrine Society clinical practice guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011; 96:1911–1930.